1. Фамилия, Имя и Отчество

2. Дата рождения>

3. Почтовый адрес

4. Телефоны (раб., дом.)

5. Факс

6. E-Mail

7. Диагноз

8. Сопутствующие заболевания

9. Дополнительные пожелания
(дата лечения, страна, клиника и т. д.)

10. Фамилия, Имя и Отчество контактного лица

11. Телефоны (раб., дом.) контактного лица

12. Факс контактного лица

13. E-Mail контактного лица

14. Фамилия, Имя и Отчество сопровождающего лица

15. Телефоны (раб., дом.) сопровождающего лица

16. Факс сопровождающего лица

17. E-Mail сопровождающего лица