MM Moderne Medizin e.K. Лечение в Германие










Rambler's Top100
Каталог медицинских ресурсов

Реклама на сайте
Регистрационный лист (форма)
Фамилия, имя, отчество:

 
Дата рождения:
 
Адрес:

 
Телефоны(раб., дом.):

 
Факс:
 
E-Mail:
 
Диагноз:





 
Сопутствующие заболевания:


 
Дополнительные пожелания (дата лечения, страна, клиника и т. д.0)
 
Фамилия, имя, отчество контактного лица:
 
Телефоны(раб., дом.):

 
Факс:
 
E-Mail:
 

Форма регистрационного листа распечатывается для заполнения.

Регистрационный лист, выписка из истории заболевания и результаты последних медицинских обследований высылаются по факсу или по электронной почте.

Полученные документы будут переданы в медицинский отдел для подготовки предложений по обследованию и лечению.

Назад
Статьи               Design: Roller || Coding: Master || 2008